“托邦”五百年——托邦、乌托邦与敌托邦
自1516年托马斯·莫尔根据希腊文和拉丁文生造出“乌托邦”（Utopia）一词以来，这一概念的影响力与日俱增，逐渐成为现代政治文化领域最重要的通用词语之一。历史也许会忘记被英王亨利八世斩首的大法官莫尔，但绝不会忘记提出了“乌托邦”的莫尔。而莫尔也绝对想不到的是，乌托邦的内涵与寓意一路演变，数百年后更衍生出了新词——“敌托邦”（Dystopia）和“托邦”，前者影响力甚至盖过了原词。乔治·奥威尔生而有灵，也许会将之作为其“新词”研究的样本吧。
乌托邦与敌托邦并不是一般的反义词。Dystopia一词由英国哲学家穆勒于1868年所阐发，对此的翻译五花八门，包括主流的反面乌托邦、反乌托邦，较少见的敌托邦、恶托邦、废托邦乃至坎坷邦等等。在此之前，边沁也创造过类似的cactopia一词，被译为“暴政国”（与理想国相对）。敌托邦的译法，既是取其谐音，更是借鉴《圣经》中的“敌基督”（Antichrist）概念，Dystopia也往往可用Anti-utopia替换。“反面乌托邦”或“反乌托邦”的译法，如以单纯的“反对”之意来理解，实际颇有不妥。敌基督否认耶稣为基督，而且自称为基督，以此“取代基督”，大有“打着红旗反红旗”之意味，不是一个“反”字所能涵括。同理，即使是敌托邦，其在理论上也并不一律反对乌托邦，甚至声称自身即是乌托邦——某种理想主义政体的实现，片面以“反乌托邦”称之，可能会犯简单化的错误。《美丽新世界》作者赫胥黎还自己提出了negative-utopia的命名，又得了“消极乌托邦”的译名，有学者又由此将敌托邦根据其恶劣程度划分为“反乌托邦”（Anti-utopia）和“恶托邦”（Dystopia），前者如赫胥黎的“新世界”，后者如奥威尔的“大洋国”。至于“托邦”单独成词，出自德国古斯塔夫·兰道尔（Gustav Landauer）的《革命论》，指的是“每一种实际存在和不断发展着的社会秩序”也即现实世界，至今采用者不多，但来日未必不会再起波澜。托邦、乌托邦、敌托邦……种种词语历史衍变后的社会心态变化值得玩味。
乌托邦为何取代理想国
莫尔是创设“乌托邦”的第一人，但远远不是此类理想世界的首创者。最知名的当属古希腊柏拉图提出的“理想国”——国家由具有欲望的体力劳动者，具有意志的护卫者阶级以及拥有理智的统治者阶级所组成，只有各个等级保持分工合作的状态时社会才能保持普遍的和谐。有趣的是从柏拉图身上又衍生出了“柏拉图式的”一词，虽然多与“爱情”搭配，但也含有了“空想的”意思。这无疑是对莫尔创造《乌托邦》影响最大的著作。在《乌托邦》横空出世之后，康帕内拉的《太阳城》和安德里亚的《基督城》等先后继起，得以并称为“乌托邦三部曲”，“空想社会主义史上的三颗明珠”。其他遗珠也自不少，如培根未完成的《新大西岛》、哈林顿的《大洋国》，直至贝拉米的《回顾》等，不一而足。同时，从《圣经》开始，西方还有“伊甸园”和“天国”的理想世界。与此类似，东方也自有其“桃花源”谱系，如《诗经》的“乐土”、佛家的“净土”、道家的华胥国“其国无帅长，自然而已。其民无嗜欲，自然而已”，终北国的“人性婉而从物，不竞不争；柔心而弱骨，不骄不忌;长幼侪居，不君不臣”；儒家“大同思想”同样源远流长，《礼记·礼运》中的“大同社会”“老有所终，壮有所用，幼有所长，鳏寡孤独废疾者皆有所养，男有分，女有归”，亦蔚为大观，共同代表了人类千百年来对理想社会的激情想象与不懈追求。与“理想国—乌托邦”谱系相比，“桃花源谱系”数量虽繁，但多偏于写意，不重实体，不求实证，也算是中国人偏重现实主义的体现。
“理想国”为什么会被“乌托邦”所取代，这是一个值得探究的问题。一方面，从理想国到乌托邦，正是从理想到规划、从规划到行动的过程。乌托邦接续了理想国的追求，是对后者辩论式的粗略论纲的全面发展和具体设计，是“出自柏拉图的蓝图、更高级形式的近代社会主义的纲领”（文德尔班《哲学史教程》），又最终演变为“行动起来”的理想国。陈正焱、林其锬的《中国古代大同思想研究》指出“中国古代大同思想的发展，大致具有如下三种趋势，即是从朦胧的憧憬到鲜明的构想；从天堂的描绘到人间的追求；从仰望神明到依靠自己的力量”。西方的乌托邦源流更是如此。其诞生于资本主义大发展的初期绝不是偶然，而是应运而生，是人类社会演进到新一阶段的必然产物，此后圣西门、欧文、傅立叶等的乌托邦实验、社会主义运动的狂飙突进都不断印证了这一点。另一方面，从理想国到乌托邦，也是一个从单向到多向、甚至反向的过程。正如许多学者都津津乐道的，“乌托邦”一词本身即为一个“悖论”，既有“福地乐土”之意，又有“乌有之乡”之意，既可代表对完美理想的崇高向往与不懈努力，也可代表无法实现的徒劳空想。莫尔对这一词语的天才设计，使之对于单向性的“理想国”而言，更增加了“空想国”的寓意，交织叠加了多重意蕴和强烈张力，成为一个具有更丰富可能的概念，这也为其向“敌托邦”的二度衍变埋下了伏笔。
乌托邦如何变成敌托邦
回头细看，无论是乌托邦或是敌托邦的设计，一开始都不免直指“托邦”的不堪。数次“参政”失败的柏拉图的“托邦”是寡头和独裁政体，“那些统治者们最乐于治理的，往往是最糟糕的国家”“他愿时不时地发起一场战争，使人民需要有一个领袖”。莫尔的“托邦”则指向“最坏的人获得一切美好的东西”，“圈地运动”中“馋嘴而贪婪的国蠹”。赫胥黎的美丽新世界和奥威尔的大洋国极权世界设计尽管大相径庭，但都同样并非空中楼阁，而是凝结了对“托邦”不同角度的深刻认识与批判。然而，百代皆行秦政治，何处桃源可避秦？无政府主义者兰道尔称“历史的道路总是从一个托邦经过一个乌托邦而导向下一个托邦”。兰道尔倾向于把一切“托邦”都看成“邪恶本身”，因而在《意识形态与乌托邦》中遭到了卡尔·曼海姆的批判。然而，考虑到曼海姆的文章写作年代只是1929年，也许应该反过来说曼海姆对乌托邦的态度未免过于乐观。电影《黑客帝国》的编剧借“母体”（Matrix）之口说“作为一个生物物种，人类将他们的现实定义为经历着痛苦和不幸的现实”，倒是真正的一针见血了。
现实“托邦”无疑极不完美，但超越又殊为不易。在各位乌托邦作者的设想中，往往对一些重大现实问题“视而不见”，甚至蕴藏了一些“细思极恐”的细节。如《理想国》和《乌托邦》中都存在理所当然的奴隶阶层，《乌托邦》“没有游手好闲的人”、“不存在虚度光阴和借口旷工的机会”，但也有阶级之分，有职业的贵贱之分，处于社会最底层的奴隶阶层由罪犯和自愿前来的外国人构成，从事屠宰等下等职业。《太阳城》中规定，“体格匀称和美貌的女子，只同体格匀称和健壮的男子结合；肥胖的男子与消瘦的女子结合，消瘦的男子与肥胖的女子结合，为的是使他们能得到有益的平衡”“妇女如果多次与男子性交而仍旧不受孕，便被宣布为‘公妻’……这种办法是为了防止某些妇女因贪图欢乐而故意避孕”“身体上有任何缺陷的人都不会无所事事……尽管他身体残废，还是能得到很好的待遇，因为他们能在乡下做监视工作，把所听到的一切向国家报告。”甚至还实行人祭制度，由所谓最圣洁的人献身，替全国人民赎罪，祈求上帝宽恕。《基督城》书如其名，认为真正的理想国就是基督教化的国家，宣称“我们信仰通过牧师宣讲《圣经》而自动地原谅所有的罪过，而且为此我们信仰我们有感恩和服从的义务”。后来者如康有为的《大同书》，设想把黄、棕、黑人都改良为白种人，对其中最难改造的黑人中“性情太恶、状貌太恶”者，“饮以断嗣之药以绝其种。”可以说，作者们既有奇思妙想，也不乏奇谈怪论和荒唐臆想，总体来看是相当不完美的，只能算是一份份粗糙的蓝图，难以感召读者。难怪网络评论中不乏批判之声：“既然他们选择像蜜蜂和蚂蚁一样生活，那还何必成为人呢？”“文中所谓的‘最好的国家’在我看来实乃货真价实之地狱”“理想国与哲人王带来的噩梦”……
敌托邦的设想集中出现于20世纪并非无缘无故，它首先建基于“乌托邦冲动”的消亡之上。在16、17世纪的乌托邦三部曲蓝图设计和19世纪的空想社会主义者的失败试验后，人们很难再严肃地看待乌托邦的意义，右翼视之为洪水猛兽，而左翼也视之为空想之谈。法国大革命中，满怀崇高激情的雅各宾主义者用道德取代法律，高喊着平等自由而建立严酷的恐怖独裁，带来一场“道德理想国的覆灭”，有先见之明的伏尔泰戏谑说“人们设计一切，到头来总是大错一场，这几乎是个规律，屡试不爽”。二十世纪以来的世界风云激荡，两次世界大战先后爆发，又继之以长期冷战和核危机，斯大林主义、法西斯主义、麦卡锡主义乃至文化大革命均从不同角度重创乌托邦潮流，人类理想主义色彩幻灭殆尽，对未来的焦虑压倒了乐观。许多人认识到，乌托邦主义者为了其崇高的理想，是可以不择手段、不惜代价的，更别说打着乌托邦之名行敌托邦之实的罪恶了。刘易斯·芒福德称“乌托邦一词既可以用来指人类希望的顶峰，又可以用来指人类愚蠢的顶峰”。美国学者莫里斯·迈斯纳指出，“乌托邦主义者为达到‘乌有之乡’所做的努力不仅是徒劳的，而且在政治上是危险的，在历史上是有害的”已经成为西方学术界占统治地位的观点，并援引其他学者观点把潮流的转变确定为1940年前后。
乌托邦给人留下的一大教训是，目标越是完美，越不可能实现。实际上，无论东西，历朝历代都不乏人为的政治设计，以追求政权和社会的尽善尽美、万世太平（尽管也混杂了统治者的“万世一系”的自私愿望），结果却仍然是不尽如人意。“托邦”乃至衰世乱世多了或者长了，就激发出了“末世论”——这也是乌托邦和敌托邦的思想根源之一。古希腊有黄金、白银、青铜、黑铁时代的对比。《春秋公羊传》和《礼运大同篇》分别有“据乱世（衰世）、升平世、太平世”和“大同、小康、乱国”之分。基督教有所谓“最后审判日”和“千年王国”说，宣传耶稣死后千年有善恶大战（圣战），大灾大祸相继，死者动辄“三分之一”，之后才能有千年的太平盛世。极端教徒往往打着这一旗号威吓和招徕信众，反抗现存秩序，以求“人间天国”。中国亦不乏“苍天已死黄天当立”“新佛出世除去旧魔”的案例，佛家的“末法时代”迭经流变为弥勒教的“三期末劫”，引发白莲教数百年的动荡。世人“先破坏后建设”“先有大乱再有大治”的理念，实深肇基于此。
《1984》成历史，敌托邦走向科幻
敌托邦作品的兴盛，还须溯及另一条线索——科幻小说的诞生兴起。18世纪60年代兴起的工业革命带来了工业文明的崛起，人类逐步进入以科学发明和技术革命为主导的时代（蒸汽时代、钢铁时代和科技时代），也不可避免地产生了时代的文学样式——科幻小说（实质上也属于启蒙文学）。秉持“科学乐观主义”风格的儒勒·凡尔纳“开启了科幻小说的大门”不久，H.G.威尔斯便异军突起，将科幻题材和深沉的哲理思考相结合，一口气开创了20世纪科幻小说中多个至关重要的主题——“时间旅行”、“外星人”（星际战争）和“敌托邦”。他的《时间机器》第一次提出了“时间旅行”的概念，设想80万年后人类分化为两个极端不同的种族，一类美丽而脆弱，一类健壮而野蛮，后者更以前者为食。《月球上最早的人类》设想了月球人近似蚂蚁社会的制度，《当睡者醒来时》则描绘了未来“资本主义胜利的恶梦”——罪恶大都市，完全是1888年美国作家贝拉米的《回顾》另一个悲观主义的版本，但同样具有严肃的思想主题。威尔斯奠定了科幻小说的核心精神即是“人类（借助科技）要追求怎样的未来？”这与敌托邦思想对未来社会的忧虑几乎如出一辙。在此基础上，扎米亚金的《我们》、赫胥黎的《美丽新世界》和奥威尔的《1984》等先后应运而生，一部更比一部激烈，一部比一部惨淡，被国人并称为“敌托邦（反乌托邦）三部曲”，正式开启了“敌托邦文学”这一种类。在三部曲中，《1984》尽管缺乏了“科学”色彩，却借助其“把新闻写作发展为一种艺术”（董乐山语）的风格，借助其对极权主义精准到令人背脊发凉的预言，成为一部未来感和历史感奇妙交织的神作，称其独力扛起敌托邦的大旗也不为过。
与乌托邦作品的枯燥政论式不同，敌托邦作品的主要载体是“小说”尤其是“科幻（幻想）小说”，除表达严肃主题之外，还不乏光怪陆离、荒诞夸张的一面，使之大众影响力更为广泛，此后除合流催生科幻小说界的大繁荣外，更衍生出无数电影、漫画和电脑游戏作品。这股潮流，甚至连中国人也早早地裹挟其中了。晚清至民国时期，中国的乌托邦和敌托邦文学作品也颇为兴盛，如梁启超在1902年便创作了《新中国未来记》，设想了60年后的中国；有学者则拈出老舍《猫城记》、沈从文《阿丽思中国游记》、张天翼《鬼土日记》和张恨水《八十一梦》等一批作品为典型，提出了“幻设型讽刺小说”或谓“现代寓言小说”的命名。这些作品既接续了《庄子》寓言、《山海经》、《镜花缘》等传统，也深受西方《格列佛游记》《爱丽丝漫游奇境记》等作品影响，更针对中国社会积弊落后的现状，构想了一个个“火星世界”“地狱世界”“梦中世界”的敌托邦，向国人大敲警钟，成为中国现代化启蒙运动不可忽视的一部分。
时至今日，可归类为敌托邦作品的已经汗牛充栋，在百度搜索乌托邦的关键词，弹出来的往往是敌托邦意义上的内容。大略言之，可以分为几种类型，这实际也可作为对未来世界悲观构想的分类：一是反极权主义主题，最典型者如《1984》中以高压统治、全面监控、有目的地篡改历史、销毁“异端”书籍等等手段，实现对国民从言行到思想的全面控制。由于奥威尔的珠玉在前，这一主题难以突破，大部分后续作品只好将主题定位在“孤胆英雄”乃至“超能英雄”对极权的成功反抗上，追求视觉效果上的突破，如《V字仇杀队》、《撕裂的末日》等。二是反技术失控型主题。如《美丽新世界》中政府以新的基因技术建立了“新种姓制度”，又滥发毒品以麻醉公众。这一主题的衍生物颇为丰富，包括人类发展的高科技反噬人类的主题、“消费乌托邦”“娱乐至死”也即物质的无限丰富反而导致人性迷失的主题、唯利是图的托拉斯垄断控制全社会方方面面的主题等。典型者如玛格丽特·阿特伍德的《羚羊与秧鸡》、电影《机械战警》及《银翼杀手》等。三是蛮荒异化主题。着眼于核战争、病毒爆发、生态资源枯竭之后，幸存人类为了有限资源而你争我夺，社会退化为原始社会。典型之作是电影《疯狂的麦克斯》《水世界》等，展示的多是“末日奇观”和人性异化。四是人工智能主题（赛博空间主题）。“老大哥”不再是人类统治者，而是一台巨型电脑在幕后操纵一切，人类面临毁灭或是成为傀儡，浑浑噩噩分不清梦境与现实、真实与虚幻，最典型者莫如“现象级电影”《黑客帝国》，掀起一股“瓶中脑”式哲学思辨的社会潮流。这类作品实际也是“庄周梦蝶”式寓言的现代版本，不局限于敌托邦领域，至今仍大有探讨的空间。上述几种类型往往相互交织，衍生出种种微型主题，再加上异形外星人和平行宇宙等概念的引入，使得敌托邦作品成了一场五光十色的想象力大比拼，思想性哲理性什么的，反而退居其次了。
从洞穴到全景敞视监狱
令人惊异的是，乌托邦的先驱同时也是敌托邦的先驱。柏拉图在《理想国》中提出了著名的“洞穴隐喻”，把人们在现实世界中的生活比作一个阴暗的“洞穴”，洞穴中的人们身负镣铐，背向出口，只能勉强看到被火光投射在洞壁上的东西的模糊的影子，习惯了以假为真。即使有先知窥破真相，也难免被愚民群起而攻之。千年之后，这样的敌托邦仍然令人震撼，也是鲁迅“铁屋子”论的先声。
破除“敌托邦”，当然要走出黑暗的“洞穴”和“铁屋”。但走出之后，谁又知道是何种光明呢？强调启蒙与理性的哲学家边沁在1791年提出了“全景敞视监狱”（Panopticon）概念，他设计的环形监狱中心是一座瞭望塔，监视者能隐蔽地观看一切，自身不会被观看到，罪犯因此而惶惶不可终日，不敢造次。边沁认为，相较于传统的控制手段，新的监狱能以最少的人力来达到监视最大的人数，是一种“重大而崭新的统治手段”，也是“一种新的和更好的政府的形式”。边沁设计的这一小小乌托邦被福柯加以深刻的发展与反转，福柯在《规训与惩罚》中指出，全景监狱实际上是一个完美的权力实施机构，是一种被还原到理想形态的权力机制的示意图。在完美的监视与被监视理念下，权力无处不在、无孔不入，它在社会的每一个角落、每一个层次、每一个机构、每一个人际关系中运作，构成了一个千丝万缕的网络，让所有人都身陷其中。这无疑是福柯对边沁理论和奥威尔“电幕”制度的叠加哲学引申，也是一种极致的“托邦”和敌托邦类型。
正如许多科幻小说的设想成为现实一样，奥威尔、福柯的技术不可能如今已成为可能。随着社会监控“天罗地网”的广泛覆盖，“大数据”的普及应用，每个人时时刻刻的一言一行都被数据化扫描，成为一条条清晰的时空轨迹，永久记忆储存，实时触发预警，随时回溯翻查，让人无处遁形。通过“棱镜事件”人们得知，原来全球电邮、即时消息、视频、照片、存储数据、语音聊天、文件传输、视频会议、登录时间和社交网络资料的细节，都正被政府监控，国安局甚至可以实时监控一个人正在进行的网络搜索内容。通过“剑桥分析事件”又再揭示，原来所谓一人一票自由民主选举，都可通过“全息画像”的算法精准刻画精准投放恶意操纵。新时代的“洞穴”也许投射的不是模糊的影子，束缚人的不再是有形的锁链，而是令你情迷心醉目不转睛的娱乐节目，是刷屏不止作茧自缚的定制信息，是自以为是似是而非的“自我”“真实”。尼尔·波兹曼在其1985年的《娱乐至死》中曾经警告大众，更接近我们的是赫胥黎的预言，而不是奥威尔的预言。随着“大数据时代”的“托邦”到来，也许两人的预言可以同时实现了。
在《美丽新世界》中，赫胥黎意味深长地虚构了一个所谓的“塞浦路斯实验”或称“重新换瓶实验”，作为其“新世界”合理性的一个铺垫——“总统清除了塞浦路斯岛上的全体居民，让两万两千个专门准备的阿尔法（精英人种）住了进去。给了他们一切工农业设备，让他们自己管理自己。结果跟所有的理论预计完全吻合。土地耕种不当；工厂全闹罢工；法纪废弛；号令不行。指令做一段时间低级工作的人总搞阴谋，要换成高级工种。而做着高级工作的人则不惜一切代价串联回击，要保住现有职位。不到六年功夫就打起了最高级的内战。等到二十二万人死掉十九万，幸存者们就向总统们送上了请愿书，要求恢复对岛屿的（强制区分高低种姓的）统治。他们接受了。世界上出现过的唯一全阿尔法社会便是这样结束了。”是选择一个人类无法承载其幸福而疯狂覆灭的乌托邦，或是一个难以忍受其荒诞无稽的敌托邦，又或是一个千疮百孔又无可奈何的“托邦”，将始终是人类的心头之刺。
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新闻能见度︱战“肥胖”
国家卫生健康委近日发布的《成人肥胖食养指南（2024年版）》《儿童青少年肥胖食养指南（2024年版）》指出，我国18岁及以上居民肥胖率呈上升趋势，肥胖防控已刻不容缓。
国家卫生健康委决定从2024年起，在全国范围内开展为期3年的“体重管理年”活动。与此同时，越来越多的人加入到减重的队伍中，向“肥胖”宣战。一场从上至下、从下而上“管理体重”的全民行动，正迅速展开。
01 困在肥胖里
北京协和医院门诊楼前，身穿“5XL”裙子的鲁冰，举着来之不易的就诊报到条，冲着镜头大声喊“茄子”。
这张号码为“2”的报到条，上面的医生名字是“陈伟”。候诊的鲁冰有一种“终于上战场”的豪迈，也有一种胜利在望的憧憬，仿佛3年内猛涨的20公斤肉很快就要没了。
国际上常用的衡量人体胖瘦及健康的标准是身体质量指数（BMI），世界卫生组织规定BMI在18.5～25区间是正常，25～30属于超重，超过30属于肥胖。在我国，BMI小于18称之为低体重，正常范围为18～24，24～28称之为超重，大于28称之为肥胖。
鲁冰去年的体检数据提示，她属于“肥胖组”：身高1.58米，体重80公斤，BMI32。为此，她专门从河北省保定市来北京减肥。
在我国，像鲁冰一样的人有很多。近日发布的《成人肥胖食养指南（2024年版）》《儿童青少年肥胖食养指南（2024年版）》介绍：我国18岁及以上居民肥胖率达16.4%，6岁以下儿童肥胖率为3.6%，6岁至17岁儿童青少年肥胖率为7.9%。而在1982年，我国7岁至17岁儿童青少年肥胖率仅为0.2%。城市儿童青少年肥胖率较高，农村儿童青少年肥胖率增长迅速。有研究预测，到2030年，我国成年人超重肥胖率可达65.3%。
陈伟，北京协和医院临床营养科主任医师。其所在科室门诊每年接诊减重治疗患者近2万人次，他对肥胖的体会更直观。有一次，3名体重均在150公斤以上的“胖友”一起出现，让他感受到了“窒息感”。
2016年，《柳叶刀》杂志公布全球流行病学特征：全球“胖人”数第一次超过了“瘦人”，而中国的肥胖总人口数已经超过美国，居全球首位。当时的中国预计有8960万名肥胖者，其中重度肥胖者达1120万人，肥胖已经成为影响国人健康的重大挑战。这一年，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，并提出“三减三健”全民健康生活方式。
尽管各级政府、医疗机构以及社会各界日益关注肥胖问题的防治，各种肥胖防治书籍、减重达人秀节目等纷纷涌现，然而，让陈伟沮丧的是，身边的肥胖者似乎非但没有减少，反而越来越多。
也就是在这一年，陈伟将工作与科研重点从专门治疗“瘦人”（即解决营养不良的难题）转移到治疗“胖人”（即肥胖症的防治工作）上。
与肥胖战斗，医生的作用是什么？
“针对可能出现的健康问题，及时进行预判，帮助减肥的同时解决健康问题。”陈伟说，他发现，虽然都是胖，但每个胖人都有自己的故事。比如，有的人是情绪性进食，有的人是低代谢状态，有的人则源于胰岛素抵抗……这就得在诊治上有针对性，个体化制订减重方案，在医学的监督下实现安全有效的减重。
鲁冰终于坐在了陈伟身旁。“最近忙吗？”“累不累？”“睡眠好吗？”“情绪稳定吗？”一开头谈心似的问诊，让鲁冰有点蒙，也有点感动。与肥胖抗争两年多的她，听到最多的是带着指责的话。然而，在这里，几句问候式的开场白，猛然触到了她内心最柔软、敏感的地方。
“当时真的很想哭，眼泪在眼眶里打转，陈医生肯定看见了。”鲁冰说，那一刻，自己仿佛忘记此前挂不上号的焦虑，忘记了前一天晚上躲在北京地下旅馆偷偷哭泣的无助。
5年前，刚40岁出头的她曾被失业、逼婚压到了谷底，于是报复性进食，后果是体重失控。当体检表上几十个箭头同时出现时，鲁冰慌了。减重马上成了她的头等大事。
曾是大厂程序员的她拿出写代码的严谨，制定了严格的饮食和运动计划。游泳、跑步、轻食、不吃晚饭……严苛的运动计划和饮食清单在最开始的一周进展顺利，体重很快降下来了，但“大姨妈”光临的那几天，激素水平的变化，让鲁冰崩溃了，“一口气吃了一大桶炸鸡，猛灌可乐，吃完后开始自责”。
在与20公斤肥肉的抗争过程中，鲁冰尝到过胜利的滋味，但都很短暂。不过，她有着不服输的性格。心情平缓后，她又开始了“新征程”：抑制食欲。用过处方药、试过保健品，杂七杂八花了好几万块钱，她的体重减掉了15公斤。然而，药物一停，不仅复胖了，而且还多了三四斤。
“为什么减不下来？为什么越减越胖？肯定有一些隐匿的因素，只有解决了这些问题，才能走上健康之路。反之，不解决心理问题，是很难改变行为的。”陈伟说。
每一次问诊，陈伟都会多花一点时间和患者聊聊看似平常的事情，目的是快速走进他们的生活，走进他们的心里。而这也是大家喜欢他的原因——不仅有精湛的医术，还有共情的能力。
为了争取宝贵的“聊天”时间，陈伟对面有一位专门了解患者相关信息的医生助手，门口还有一位帮助患者提前做好体测的医学管家。
治疗肥胖与普通疾病的吃药、打针不同，是一场持久战。陈伟发现，只要想减，而且意志力够强，短期内无论用什么方法，体重一定会降。但是这样的做法只能减一时，随后面临的可能是减不动、减到平台期、减到崩溃的情况。
陈伟及其团队正在开展的科研项目是防治“体重循环”的临床研究：主要针对“屡战屡败”者，寻找其体重反弹的生理因素和诱发因素。同时，陈伟对就诊者进行“群管理”，通过同伴教育和个体化远程管理，让大家一起相互监督。
在诊室门口，医学管家除了帮助患者体测，还会帮忙预约下一次门诊时间，并不厌其烦地叮嘱大家医学减重注意事项，送上“早日毕业”的祝福。在以挂号难著称的北京协和医院，这波操作让患者很暖心。
鲁冰也享受到了这一福利：一个月后的周三，她将再一次来到这里，“有预约的那种”。
02 谨慎的手术
临近中午12时，首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科主任医师张鹏从手术室出来。此次手术对象是38岁的刘敏，身高1.63米，体重95公斤，有两年的糖尿病史，合并食管裂孔疝，而且到了脂肪性肝炎的阶段，睡觉打呼噜。
去年，北京友谊医院一共做了445例减重手术。张鹏所在的减重与代谢外科整个病区共13间病房，37张床位。“在搬到通州院区前，减重与代谢外科属于胃肠科的一部分。2018年，减重外科成立独立科室——普外六科，拥有独立病区。”张鹏介绍，北京友谊医院是国内最早成立减重专科的医院，也是国内减重床位数量最多的医院。
刘敏选择的缩胃手术是众多减重手术术式中的一种，即腹腔镜胃袖状切除术。张鹏说，减重代谢手术通过减小胃部体积，在较短的时间内将体重从病态降至超重或正常状态。这种手术包括腹腔镜胃袖状切除术以及腹腔镜胃旁路术，前者在我国更多见一些。一旦体重下降10%～15%，2型糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病也会显著缓解。
“减重手术有严格的指征要求，只有在运动、饮食和药物干预效果都不理想的前提下才考虑手术。”张鹏说。
减重手术最早在国际上出现的时间为1954年。直到2000年，第一例减重手术才在我国进行。2012年以前，我国减重手术总共做了不到500例。但是，2012年当年就达到了700例左右，2019年全国手术量超过1万例，2022年超过3万例。据不完全统计，2023年我国实施减重代谢手术超过35000例。
北京友谊医院减重与代谢外科除手术量迅猛增加外，手术方式也不断创新。张鹏介绍，我国减重与代谢外科目前开展的手术方式与国际相比有所差别，表现为全球范围内施行量最大的胃袖状切除术在我国所占比例过高，国外鲜少施行的胃袖状切除术联合空肠-空肠旁路术的数量在我国跃居第二位。由于我国减重与代谢外科发展晚于西方国家，整个学科所积累的高级别临床证据依然有限，现阶段仍以胃袖状切除术和Roux-en-Y胃旁路术为标准推荐。
减重手术做不做、做哪种手术，不是由医生自己说了算，而是需要医患共同决策。刘敏坚持选择的是缩胃手术。鉴于糖尿病史及其他综合考虑，张鹏给出的建议是另外一种手术术式。
“作为一名医生，会根据自己的临床经验和临床证据推荐合适的手术方式，但是选择权还是在患者手上，我们要做的是把道理讲清楚。”张鹏说，医患间一般会有一番“讨价还价”，之后再共同决定执行哪种手术。
张鹏将患者决定接受减重手术的心路历程分成4个阶段：先是冲动期，一般为2~3天；随后是抵触期，害怕接受手术；之后是犹豫期；最后才是理性期。“我们更希望患者在理性期接受手术。”张鹏说。
与刘敏主动要求做手术不同，大多来到减重与代谢外科的患者是从其他科转来的。从妇产科来的患者比较多，育龄期女性容易胖，会有多囊卵巢综合征，不排卵、不生育。有从骨科转来的，因为肥胖导致的腰椎、膝关节不好，骨科医生会说“体重太重，压力太大，做了也白做，先减重再做骨科手术”。从泌尿外科来的也不少，胖人中尿酸高、肾结石患者比较常见。还有从内分泌科来的，主要是肥胖的糖尿病患者。也有从心血管科来的，胖人的高血压用药降不下去，也称难治性高血压……
2016年，美国临床内分泌协会首次提出将“肥胖症”更名为“肥胖相关慢性疾病”，将肥胖概念化为一种慢性疾病状态并导致以肥胖为特征的多种并发疾病，包含一个特定的医学诊断术语，反映以肥胖为基础的包含心血管疾病、内分泌代谢性疾病肿瘤等多种疾病的病理生理过程。同一年，国际癌症研究机构发现了足够的证据支持体内多余脂肪与24个部位癌症中的13个有关联，其中包括食管（腺）癌、胃贲门癌、结肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、肾癌、脑膜瘤、甲状腺癌和多发性骨髓瘤。
肥胖与多种疾病之间千丝万缕的关系在医疗机构的直接表现是：看减重的医生什么专业的都有。张鹏介绍，从最开始的外科、营养科、内分泌科等，现在已经扩展到中医科、康复科、耳鼻喉科、肝病科等。同时，目前减重外科医生常由胃肠外科、肝胆外科或者其他外科医生转型而来，这类医生虽具备一定的医学基础知识和精湛的外科技术，但未经过系统性的肥胖医学教育，对于肥胖相关的基础理论知识缺乏系统性学习和融会贯通，或多或少会影响到临床工作，标准化、规范化治疗程度相对较低。
对此，张鹏建议，在医学院建设肥胖症临床课程以及专科化医师培训体系，包括减重专科护士的培养，通过全国性的学术组织，提高从业人员的学术素养。
手术质量是张鹏和同行最看重的。张鹏的另一个身份是北京市减重与代谢外科质量控制和改进中心主任。他和其他专家去年花了大半年对北京20多家做减重手术的医院进行了巡查。同时，在自己科室，张鹏重视对患者的全流程管理，建立了专科随访团队，通过直接教育以及手册宣传的方式，告知患者如何吃、如何运动、何时复诊等。其中，科室增设的代谢疾病减重治疗专科护理咨询门诊，帮助初步咨询的患者分诊，同时承担术后患者的指导、随访，以及药物治疗后的再教育等工作。
03 多元陪伴
有人说，减肥是一场孤独而又漫长的修行。在这条艰辛的道路上，陈伟和张鹏不仅是“胖友”们的同行人，更是坚定的长期陪伴者。
陈伟曾与全国多家医疗机构共同发起“减重一万斤”计划。当时很多人好奇，想看看会用多久完成这个任务。“结果10余家机构仅用3个月就在门诊部完成了这项壮举。”陈伟说，接下来，自己的愿望是陪伴全国1000万名“胖友”一起减重。
陈伟给肥胖患者的“减重成功”设立了一个时间上限：6年。他参照的是一组国际数据。
1993年，美国的詹姆斯·希尔和瑞纳·温博士建立了美国国家体重控制登记中心，并建立了长期管理体重并自愿接受随诊管理肥胖者的数据库，旨在收集减肥成功者的数据，并希望研究成功减重的长久维持之道。该数据库要求减肥者体重减轻必须保持至少一年，才能被登记收入数据库，并且录入的成员每年还要填写一次调查问卷，以确保减肥效果得到良好保持。在建成数据库的30年时间里，只有近10000名成功减肥者登记。
在陈伟看来，长期减重不反弹是可以实现的，并且随着时间的延长（超过6年）会习惯成自然，肥胖患者维持体重就会变得更简单。“当然，在这个过程中，需要医生、患者、家人、社会的共同努力，并长期改变行为和生活方式，这样才能让梦想成为现实。”陈伟说。
无论对于哪名患者，张鹏都会将自己的联系方式给他，方便患者有疑问时咨询。张鹏及其团队正在完善减重相关数据库。他认为，数据的积累可以动态反映各类与肥胖相关疾病诊疗的进展，方便临床医生进行医疗决策。未来，也可根据国内积累的减重数据做出更多高质量的国际研究，推动中国减重与代谢外科学科的整体发展。
张鹏和众多专家正在做的还有一件事：制定规范化的肥胖诊疗指南。“当下，肥胖指南不少，但外科有外科的，营养科有营养科的，中医有中医的……基本上每个专业都是从自己的角度出发制定指南，标准不统一，治疗手段各异，治疗方案随意性强。肥胖专科诊疗水平有待提升。”张鹏透露，国家层面正在组织多学科专家制定肥胖诊疗指南，这对减重诊疗具有重要意义。
“张鹏们”也正在与医保部门沟通。“单纯为了形体减肥，医保不报销可以理解。但有些人是因为肥胖导致了一些其他疾病，对这些患者的诊疗是否可以进医保，目前仍是一个比较模糊的地带。”张鹏表示，已经沟通过很多次，开了若干次会议，他也从医生的角度递交了一些相关报告。
“肥胖是很需要管理的。已有研究表明，胖人只要体重下降5%，很多症状都能得到改善；如果下降10%，会出现显著性缓解。”陈伟坦言，有15%～20%的门诊患者会因为减重效果不好不来了。尤其已经出现高血压、高血脂等的就诊者中止减重，让陈伟感到很惋惜。
肥胖不仅损害人体健康，也造成不小的经济负担。公开资料显示，中国超重肥胖相关卫生支出为243.5亿元/年，预计2030年将达到4180亿元，约占全国医疗费用总额的22%。
陈伟表示，如果将肥胖按照慢性病来管理、算大账，可以节约医保资金，更重要的是，对于未来改变慢性病图谱有重要意义。
如今，陈伟还走出诊室，铺展一条与“胖友”更亲密的通道。2011—2023年，陈伟写了不少有关肥胖问题的书，有给医生看的，更多是给他的“胖友”们看的。
今年4月22日，世界读书日前一天，陈伟所著的《给国人的医学减重指南》销售量突破了3万册。在该书的读者分享活动现场，陈伟再一次向大家讲述如何实现减重。读者们对书中营造的居家减肥生活场景感到亲切，同时，漫漫减肥路上的万千疑惑也可以在这本有趣的书中找到答案。
陈伟之所以能得到读者的青睐，多半要归功于他的精准传播。“一定要知道是写给谁看的、讲给谁听的，科普并不像科学论文，重要的是让老百姓理解并能操作。”陈伟表示。
2020年年初，陈伟开始做自媒体，主讲科学减重，一下子火了——单一新媒体平台的粉丝量3个月就蹿到100多万，接着慢慢长到了300多万。同时，多个平台聚合发力，认识陈伟的人越来越多。
不过，随之而来的困扰也让陈伟头疼不已，“每天都面临打假的问题”。一些自媒体会截取陈伟的文字或者视频，然后配上一些产品，断章取义。“医生也是需要保护的，自己去纠偏的成本太高了，还得找团队、找人专门盯。”陈伟说，违法成本非常低，打假成本却很高。
而且随着自媒体的发展，人们有时容易偏听偏信，更愿意相信用了某个神奇方法就能解决减重问题。也正因如此，在知识的传播过程中，陈伟越来越慎重，“有时候就怕某一句话，让人误解”。
“老百姓希望给他们一个明确结论，而我们传播的更多的是理念。”陈伟说，因为有北京协和医院的光环，自己不用再从头建立权威性，但是仍要用科学理论去捍卫权威。
当前，不少做科普的自媒体人不是医生，是以转化内容吸引眼球为主要目标。而陈伟不遗余力坚持采用纸质书、纸媒、新媒体等融媒体方式，唯一的目的是“让减肥生活中的人不再孤单，在他们最需要帮助的时候，当他们坚持不下去的时候，陪伴着、监督着、鼓励着”。
文：健康报首席记者 姚常房
编辑：秦明睿
校对：马杨
审核：管仲瑶 徐秉楠